HOME > INQUIRY

お問い合わせ

お問い合わせは下記のメールフォームからお願い致します。セキュリティ設定等の理由で送信フォームがご利用できない場合は、恐れ入りますが直接メールまたはお電話にてお問い合わせ下さいますようお願い致します。また送信後、1週間程度たっても返信のない場合は、受信エラーが考えられますので、お手数ですが、再度お電話にてお問い合わせ下さい。
Eメール:info@ag-svc.com

■お客様情報
お名前:(※必須)

Eメール:

郵便番号:

都道府県
 
電話:(※必須)

性別:


■事故の状況
  人身事故
  物損事故(相手有)
  自損事故(相手無)
  飛び石
  その他

■希望する修理方法
  ガラス交換
  補修修理
  その他

■お支払い方法(予定)
  自費修理
  保険修理
  その他

■ 基本情報(車検証等を参照し、確認できる範囲内で記述願います)
メーカー:

車名:

年式[初年度登録]:

グレード:

車体色/カラーコード:

車台番号:

ガラスNo:

ガラス修理場所 例:フロントガラス、運転席側ドアガラス・・


詳細記入:(※必須)

添付ファイル1

添付ファイル2

添付ファイル3

≪画像サイズ640×480以下≫